編者按：控制肺部滲出、減輕臟器損害和撤減激素，是目前SARS治療中的共性和關鍵問題，也恰是中醫藥治療的切入點和優勢所在。本例SARS患者，正值滲出--吸收期，病情比較典型，同樣面臨著以上問題。天津中醫治療SARS指揮部組織專家們進行了會診，對病情進行了認真分析，提出了治療意見，現特刊出病例會診紀要，以供讀者商討。
一、病例摘要
一女護士，40歲。進入SARS病房工作後，於2003年5月13日出現發熱，伴頭疼、全身肌肉酸疼、乏力，無明顯胸悶等。在發熱門診觀察治療2天效果不明顯，經專家組診為疑似SARS，5月15日住入SARS定點醫院。
現為患者住院第13天，迭經抗病毒（利巴韋林0.5g，每天2次）、抗生素（利福星0.2g，每天2次）、激素（甲強龍120mg/天）、丙種球蛋白及服用中藥四號方（千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯）等治療後，病情穩定。體溫：36.5℃（已連續4天低於37℃），脈搏：87次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/70mmHg，SpO2：96％。5月25日實驗室檢查結果：血常規：WBC：5.53×109/L，N：71.5％，L：21％，PLT：428×109/L，HB：117g/L；生化全項：谷丙轉氨酶（GPT）：191.8U/L，谷草轉氨酶（GOT）：64.6U/L，γ-谷氨酰基轉移酶（γ-GT）：356U/L，鹼性磷酸酶（ALP）：223U/L，白蛋白（Alb）：22.93U/L，心肌酶、電解質等均正常；血氣分析：PH：7.46，PaCO2：37.5mmHg，PaO2：271.8mmHg；X-rag：左肺片狀陰影有所吸收，右肺中葉陰影略有進展。刻下：精神倦怠，自覺憋氣改善，但活動後仍氣促。納寐尚可，偶有胃脹滿感。喜熱飲，大便不爽，日1次，小便調。舌淡紅胖大有齒痕，苔厚黃膩，根部尤甚。
根據本病的臨床特點，第15天為SARS治療的關鍵時期，且目前胸片有所變化，為求進一步治療，組織了中醫專家會診。
二、病例討論
馬融主任（一線主管醫師，天津中醫學院第一附屬醫院兒科）：
患者5月13日開始發熱，左肺出現小片狀陰影，始用甘露消毒丹合藿香正氣散後熱勢稍減。用激素後已連續4天體溫正常，目前的關鍵在於逐步撤減激素，同時防止肺部滲出加劇，造成病情反覆。考慮體質較弱，已用冬蟲夏草10g，西洋參15g，黃芪10g，水煎服，用後喘憋症狀明顯改善，精神也有好轉，食慾增強。我們認為可繼續使用，以扶正益氣，增加免疫力。
劉貴穎主任（天津中醫學院第一附屬醫院呼吸科）：
目前，防護措施使臨床觀察受到一定約束，加上長期使用西藥（大劑量激素、抗病毒藥），使表現出的症狀難以反映病情，造成了一些假象，使中醫辨證較為困難。所以我認為本病按病理分期治療比辨證治療有意義，這樣做的好處是排除了西藥造成的假象。我將其分為3期：高熱期：中毒明顯，以清熱解毒、宣透、化濕為法；滲出期：應宣肺解熱，活血，祛濕化痰；恢復期：可見憋氣，動則喘，中醫認為是久病入絡，痰濁、瘀血阻塞肺絡而致虛，單純按虛喘治療欠妥。
患者體質欠強，用藥應結合考慮，不可用太重的藥。4號方中的三稜、莪術就不太合適，另外患者憋氣、動則氣促，屬久病入絡，痰瘀熱毒互結，正處於炎性滲出與纖維化開始的階段，改用丹參、郁金、地龍、絲瓜絡、桃仁、橘絡之類，則更能通肺之小絡、改善肺循環。
盧紹強教授（天津中醫學院第一附屬醫院急診科）：
一、根據患者目前情況（呼吸次數<30次/分。吸氧3-5L時，血氧飽和度>93％。肺部無明顯纖維化改變等），應屬SARS輕型偏重。但另一方面，在病程中WBC曾急劇下降，淋巴細胞1×109/L，所以病情並不簡單。
二、對於本病激素的用法，目前意見並不統一。激素多用可致二重感染，同時降低免疫功能。如CD4、CD8均降低，但又不宜驟撤。建議以CD4、CD8作為激素減量的指標：如CD4值尚可，激素可不驟減。CD4值極低則可考慮激素快速減量。一般講，減量宜緩，一開始就減1/3量，減量速度有些過快，該患者現用量120mg，最多減20mg，待穩定後再減，以防止肺纖維化的出現。
三、患者吸5L氧時，SaO2為99％，進食時血氧飽和度為93％，均在正常範圍。宜降低給氧量。給5L氧已無必要，3L即可。（馬融主任：現已減到3L）。且呼吸機氧分壓不要>150mmHg。若血氣分析：中心血氧飽和度—手指血氧飽和度>5（飽和度間隙），才考慮出現末梢循環衰竭之可能，再增加氧分壓。
四、現患者血白蛋白22.93g/L，偏低較重。因感染大量消耗白蛋白，所以白蛋白是抗感染之必需，感染危象指征之一即白蛋白降低。同時白蛋白偏低也不利於抑制肺纖維化。故必須給予白蛋白，劑量為20g/d，使外周血白蛋白升至30～35g/L。患者目前總蛋白76.17g/L，白蛋白22.93g/L，球蛋白52.24g/L，白/球比值嚴重倒置，已具備肺纖維化的物質基礎，出現肺纖維化的苗頭，故必須停用丙種球蛋白。利巴韋林細胞毒性強，有害無益，應該停止，而抗病毒中藥有優勢。
五、個人認為對於SARS，早期診斷應十分重視胸片的進展，而到後期則不應單單只看胸片，還需要更多的結合臨床，綜合進行分析。至於其病理則為SARS病毒感染導致免疫功能降低所致，中西醫結合療效較好。中醫治療早期可清熱解毒，後期宜活血化瘀，因這兩類中藥均具有增強免疫功能、抗凝、擴冠、解毒等功效。
牛元起教授（天津中醫學院第一附屬醫院內科）：
我認為中醫治療的實質就是要恢復被打亂的物質信息網絡。具體的說，就是針對機體狀態，而非針對致病源。無論清熱解毒藥、活血化瘀藥、滌痰散結藥、益氣補血藥，均可提高人體免疫力，間接起到抗病毒作用，但不能認為中藥是對病毒本身有效。中醫治療向來是整體治療，所以SARS的治療不應局限在肺毒範疇內，中醫歷來不是頭痛醫頭，腳痛醫腳。
SARS主症為呼吸不利，病位在肺。金實壅塞亦致喘，治療當以瀉肺為主，雖乾咳無痰，但實際上痰位較深，難以排出，肺部X片示「白肺」也說明其內有痰濁。但瀉肺不是單純治肺。我意以須通暢中焦，而利上焦為治。因中焦為升降樞機，而肺與大腸相表裡，肺氣壅實，腑氣不通。故治療可考慮從瀉中焦入手，幫助肺氣宣發肅降，使邪從下出。
現用之千金葦莖合葶藶大棗瀉肺湯，主要作用於肺經營分，其主要作用在於排膿。目前上排有困難，故應讓邪從中焦、下焦而出，治當從瀉中焦開始，藿樸夏苓湯、甘露消毒丹均針對濕熱蘊郁不重之證。壅實重則應利氣。患者舌苔厚膩為濕熱壅滯，清熱利濕、分消走瀉、苦辛通降治之則力量不足，故應採用通下之法，方用枳實導滯丸加減（葶藶子15g，枳殼30g，大腹皮30g，生大黃6g，蘆根20g，連翹15g，杏仁15g，石葦15g等），以通代化，使鬱熱隨下而去。大便通，舌苔好轉，胃脘滿脹改善後，去生大黃，枳殼減半即可。
現胃腸功能尚差，建議控制飲食，避免膏粱厚味，尤其高熱量營養的飲食，以免加重胃腸負荷，也防食復。可通過其他途徑，如靜滴生脈飲等，增加營養，以保持胃腸道低負荷狀態。
張大寧教授（天津中醫藥研究院院長）：
目前病情，中焦的症狀比重很大。如胃脹滿、納少、喜熱飲、大便少、苔黃膩等，均屬中焦濕邪壅滯，治時確應兼顧。但肺為主要病位，患者既有肺實（肺部滲出，纖維化傾向），故治當瀉肺，如用葶藶子、桑白皮等；同時又有肺虛（動則氣促），故治宜攻補兼施。我認為補肺氣最好的藥是冬蟲夏草，同意前面馬教授的觀點。
魏玉琦教授（天津中醫學院原溫病教研室主任）：
患者現已接近進入肺纖維化期。熱病初期多為無形邪熱之患，發展到一定階段（極期）就有可能由無形病理轉化為有形病變。SARS病位在肺，其病機從中醫角度認識多視為火郁蘊毒，斂液成痰，可出現結胸之證。至此已不可單純清解透熱外出。治療除清熱解毒以外，應輔以散結之法，處方小陷胸湯加枳實，上中二焦合治，在滲出期結合此方較為適宜。此外，患者邪毒深入營血，應涼血解毒，原方中三稜、莪術系破血化瘀之品，用之欠妥，似改為赤芍、牡丹皮等，即選半個犀角地黃湯之義。而肺纖維化初期，白芥子祛痰、化濕，可減少滲出，延緩肺纖維化，原方白芥子10g量小，應將量加大至30g為宜；蘆根、茅根治療熱病即可透邪又可生津，亦可加量至30g。同意牛教授的觀點，飲食調養是熱病康復的重要環節，應防止熱復，飲食宜清淡。
溫病理應禁補，患者舌苔厚膩與服用黃芪、西洋參是否有關？建議是否停用黃芪、西洋參為善，防其有礙透邪。但可單用冬蟲夏草，氣陰雙補，增強免疫力。以上所言，僅供參考。
黃文政教授（天津中醫學院第一附屬醫院腎科）：
應以治療SARS本病為主，其他臟器的損傷是可逆的，不能本末倒置。同時也要照顧到其他基礎病，不能治一經損一經。根據中醫辨證，患者為濕邪困脾，以濕為主，如納呆、腹脹滿，喜熱飲、大便不爽，苔厚膩等。肺虛為表面現象，實質為濕濁、痰濁阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的觀點，治當調理中焦，化濕祛濁為主，不宜過補。用藥應根據病人的具體情況而定，千金葦莖方通肺絡，桑白皮瀉肺氣，葶藶子瀉肺水，可用。需增加滌痰散結瀉飲之品，可用川椒目，其為瀉肺祛痰飲之佳品。祛頑痰白芥子、皂角也可考慮。口服補藥可加重中滿，應當停用。同時也不能過瀉，應掌握好劑量。可靜滴生脈飲加西醫支持療法補其正氣不足。
張洪義教授（天津中醫學院中醫系）：
 
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