案 例
紀某，女，41歲。2010年3月18日初診。
半年前因家庭變故起病，脅痛胸悶，心煩失眠，週身不適。就診於多家醫院，行相關檢查，未發現明確「病灶」。口服中藥及中成藥，無明顯療效。刻下症見：兩脅不舒，右脅脹痛明顯，胸悶不舒，腰酸腰痛，時有頭痛，心煩急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，納食無味，大便偏干。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陽、少陽、陽明合病。辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加甘草證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黃6克，炙甘草6克，生薑15克，大棗4枚。2劑，水煎服。
2010年3月20日二診：諸症好轉，大便轉暢，脅痛、胸滿、煩躁減輕，口不苦。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍葯散合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼朮10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7劑，水煎服。
2010年3月27日三診：諸症持續好轉，睡眠基本正常，煩躁、胸滿悶俱不明顯，仍感兩脅及腰部不適，晚上有口乾、口苦。納食尚可，大小便正常，手足溫。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝湯合當歸芍葯散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，澤瀉12克，蒼朮10克，生薑15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
藥後無不適，停藥。
體 會
對「辨證論治」的思考
本案患者西醫檢查、診斷幾乎「無病」，治療只能採用「對症療法」和「安慰療法」。我們必須承認，這一類患者的病痛是非常明顯的，是嚴重影響患者生活、工作和休息的。並且，這一類患者在患病人群中是佔有相當比例的。而根據症狀，採用中醫辨證論治，往往能在較短的時間內為患者解除痛苦，恢復其正常的工作、生活。正如本案，僅用3診，服藥16劑，即告痊癒。
從本案中，我們似乎可以看到，中醫治療的著眼點並不像西醫治療針對具體病灶和靶點，而是著眼於整個患病機體，針對患病機體所出現的症狀進行干預與調整。以計算機作類比，計算機由硬件系統和軟件系統組成，硬件系統是可視的、可更換的，而軟件系統是不可視的。人體也由類似「硬件系統」和「軟件系統」組成，並且遠比計算機複雜。伴隨著人體解剖學的發展，人體的硬件系統逐漸被醫學揭去了神秘面紗，甚至於大部分都可以做到「可視」、「可更換」。但人體軟件系統的複雜性，軟件系統病變的廣泛性和複雜性，遠遠超出了硬件系統，甚至超出了醫學研究者們的想像。當我們困惑於無法用現代科學、現代醫學解讀中醫時，驀然回首，我們會詫異於中醫的諦造者和傳承者們，以其高超的智慧，創造並且豐富了一系列認識和干預（治療）人體軟件系統病變的方法，其中之一就是辨證論治。
關於大柴胡湯方證
大柴胡湯方證見於《傷寒論》第103條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先予小柴胡湯，嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」又見於第136條和165條。一般認為，本方具有和解少陽，通下陽明的作用，用治少陽、陽明合（並）病者。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中對其方解是：「病初傳少陽，勢須人參補中益氣，既防邪侵及裡，又助正以祛邪於外。但已並於陽明，則須大黃兼攻裡，人參之補，甘草之緩，反非所宜，故去之。加枳實以治心下堅，加芍葯以治腹滿痛，故此治少陽陽明並病而見裡實心下堅、腹滿痛者。」本方證的辨證要點是：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，裡實者。
值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可謂別開一面。
關於四逆散方證
四逆散方證見於《傷寒論》第318條少陰病篇中：「少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或洩利下重者，四逆散主之。」本方臨床使用極廣，但多從臟腑辨證使用，常用功效為疏肝和脾、調和氣血等。從六經辨證認識，有注家將其作為調和「陰樞」的主方。馮世綸認為，本方證實屬少陽病。但何以少陽病方證，條文中冠之以「少陰病」呢？馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中分析，可能有兩個原因，一是「原本少陰病，今傳入半表半里而轉屬少陽也。」二是「由於熱壅氣鬱，血行受阻，因致脈微細、四逆，形似少陰病的外觀，因以少陰病冠之，教人加意鑒別也。」對本方的使用，可與大柴胡湯證合參：「凡形似大柴胡湯證，不嘔且不可下者，大都宜本方。」胡希恕先生認為，四逆散與大柴胡湯密切相關，四逆散實由大柴胡湯去枳實、大黃、半夏而成。
對本案辨證論治的梳理
七情致病，非脹即痛，週身不適，病已半年，如從時方辨證法，可從氣滯血瘀入手，施以理氣活血之法。經方家也考慮到瘀滯，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六經，六經不明，瘀血無從著落。本案首診，依據口苦、咽干、胸悶、脅痛等表現，辨為少陽病無疑。結合大便偏干，似可辨為少陽、陽明合病。但需注意，少陽病小柴胡湯方證也可見大便偏干，並非必合陽明。而脈不浮，不惡寒，辨出太陽病更屬無所依據。這時候，需要我們換一個角度去思考：患者語不低，體不弱，無四逆，絕非三陰病。在三陽病中，少陽病症凸顯無疑，而諸症表現為上下表裡的氣血不得流暢，少陽之表即太陽，少陽之裡即陽明，在調和中開表通裡，三陽並治，不失為調暢氣血之佳法。藥後顯效，也反證辨證無誤。方中特意加炙甘草者，重在緩急。二診症減便暢，故不用大柴胡湯而改用四逆散。女子久病，治療需要顧及血瘀，故二診、三診俱合用當歸芍葯散。三診考慮到太陽之表仍然不暢，故取用了柴胡桂枝湯，也反證了首診辨為太陽的正確性。
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