張慶祥老師是山東中醫藥大學中醫基礎教研室博士生導師。他通過對《傷寒論》小柴胡湯方義、加減及半表半里概念的分析，認為小柴胡湯是一外可清熱散邪、益氣解表，內可調理肝脾、和解少陽、清化濕熱的方劑。筆者侍診師側，親眼目睹老師以小柴胡湯為主方，治療內傷外感各種疑難雜症，每獲奇效。遂將其對小柴胡湯的理解和臨床應用總結如下。
方 義
小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生薑、大棗七味藥組成，張慶祥認為其核心病機在於調理氣機，並常以「流水不腐，戶樞不蠹」來說明氣機條暢的重要性。《素問·六微旨大論》云：「非出入無以生長壯老已，非升降無以生長化收藏，故升降出入，無器不有。」方中柴胡升舉陽氣，疏肝解郁，「主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新」（《神農本草經》）。原方用量八兩為君，「且方中七味藥中，半夏、黃芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，當知寒熱往來，全賴柴胡解外，甘草和中」（《傷寒來蘇集》）。黃芩苦寒洩熱；半夏辛開苦降，配柴胡則升，配黃芩則降，且有降逆和胃、辛開苦降之效。另外，人參、甘草、生薑、大棗，補中氣和營衛，降逆止嘔，健脾培元，使正勝邪卻，扶正不留邪。諸藥合用，使氣機有上通下達，和調內外之功。且其在調理肝與脾胃之時，亦有「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之義。
加 減
若兼見脾虛乏力者，加香砂四君子湯以補氣行氣健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行氣除脹；伴惡寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表調和營衛；伴項強不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多夢者，加龍骨、牡蠣以重鎮安神；伴頭暈噁心者，加天麻、白朮等以祛風化痰；伴帶下色黃屬濕熱下注者，合二妙散、三妙散及生山藥、蘆根等以健脾利濕清熱。
主 治
《傷寒論》第148條：「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也；汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也，可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。」
由該條文可知，病位已離表而欲達裡，然並未至裡，而是「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下」之半表半里，然半表半里絕非表裡之間的膜原而已，從148條純陰結全屬裡證，陽微結則既有表證又有裡證，都可用小柴胡湯治療來看，半表半里當為少陽樞機游移不定，既涉表，又及裡，則此方臨床應用廣泛當在情理之中。
另外，六經辨證理論用三陰三陽概括臟腑、經絡及氣化功能與病理演變。足少陽膽經起於目銳眥，下耳後，入耳中，其支會缺盆，下胸中，貫膈循脅，屬肝絡膽。而肝膽相表裡，足厥陰肝經繞陰器，抵小腹，斜行少腹，挾胃屬肝絡膽，注肺，並上行連目系，達巔頂，環口唇。故邪在少陽經絡所生病者，常會涉及多個臟腑，口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿等肝膽經循行部位的症狀，以及肝膽本臟腑病證都可用小柴胡湯治療。
功 效
小柴胡湯方首見於《傷寒論》第96條：「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」根據仲景之義，「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」臨床可用之和解少陽、益氣解表、調理肝脾，清化濕熱等。
和解少陽 治療邪入少陽以口苦、咽干、目眩為主症的半表半里證。邪在少陽，膽火內郁，見口苦、咽干、目眩之三大症，用之準確，效若桴鼓。
解肌發表 治療邪入少陽的寒熱往來證。《傷寒論》第98條所言，此時邪在少陽，正邪交爭，旋退旋進，故寒熱往來。張慶祥認為少陽少血，不可發汗，太陽證雖未罷，因邪入少陽之像已顯，故不用桂枝而擇柴胡。
益氣解表 用以治療虛人外感，氣虛發熱證。小柴胡湯中有人參，為補氣之要藥，配伍甘草、大棗，故虛人外感時，張慶祥每用小柴胡湯隨證加減而獲效。
調節氣機 用以治療中焦氣機失調所致的肝脾不調及肝胃不和證。《金匱要略》開篇即云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」故臨床脾胃病的發病與肝關係密切。方中柴胡為疏肝解郁之主藥，且人參、生薑、甘草、大棗四藥合用，固護中洲使脾旺不受邪，隨證加減，療效甚佳。
清化濕熱 治療中焦氣機斡旋失常，津液代謝輸布障礙，郁而化熱引起的中焦濕熱及上焦痰熱證。脾主升而胃主降，脾臟喜燥而惡濕，胃則喜潤而惡燥，但若脾胃虛弱，運化無權，釀生痰濕，久則蘊生濕熱或痰熱。方中黃芩、半夏清熱燥濕，為燥濕化痰除濕之品。張慶祥臨床常用此方清化濕熱，化痰開竅，治療酒客濕熱內擾之胃脅脹痛、痰熱擾心所致失眠多夢，以及濕熱下注之尿赤帶黃等。隨證化裁，邪正兼顧，則痰濕去，脾胃健，且祛濕而無傷陰之弊，正中濕熱纏綿難愈之機。
病案舉例
陳某，女，55歲，因失眠數年，於2009年9月11日就診。素有心臟病史，入睡困難，易醒，醒則心煩，伴身熱汗出，時發心悸，口苦口臭。舌體胖大，苔白微厚，脈弦滑弱。證屬痰熱內擾，肝郁心弱，治以清熱化痰，解郁安神。方用小柴胡湯合二陳湯加味。處方：柴胡15克，酒黃芩9克，青皮、陳皮各9克，姜半夏9克，生曬參10克，茯苓12克，蒼朮、白朮各12克，元胡9克，雞血籐12克，生龍骨、生牡蠣各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒梔子9克。6劑，姜、棗為引，水煎服，日1劑。
二診：藥後入眠好轉，醒後可以復睡，心煩減輕，唯時有心悸，口苦有味，汗出身熱，納可，時頭痛，嘔吐。舌胖大，有齒痕，舌質淡，苔白微厚，脈細弦弱。方藥對證，濕熱像已減，但病機仍在，故效不更方，去蒼朮、白朮之溫燥，梔子之苦寒，針對其高血壓的伴見症加鉤籐15克，以平肝潛陽，加益母草18克，以活血利小便，導熱下行。6劑，煎服法同上。
三診：藥後睡眠好轉，頭痛嘔吐未作，心煩減輕，現入眠難，汗出多，汗出時心煩身熱明顯。舌象同前，脈弦滑。痰熱症減，因病人處於更年期，陰虛內熱為主要矛盾，故去鉤籐、益母草，改鍛龍骨、鍛牡蠣各15克；加丹參12克活血通脈，青蒿9克、地骨皮12克清退虛熱。6劑，煎服法同上。
後以上方為基礎方調理，睡眠正常，余症亦消。
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