肚臍中隱痛1個月餘，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。
四川省樂山市人民醫院中醫教研室主任 余國俊
徐XX，男，58歲，農民，1985年12月15日診。患者肚臍中隱痛1個月餘，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。曾自取陳艾煎湯熏洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效於一時，但旋而又隱痛如故。乃就醫，先服烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數日後又隱痛如故，遷延至今。
此明系寒證，但何以內服、外用溫熱藥物療效均不佳？細詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護柑橘園10 餘日。夜間茅屋透風，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意，有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。
揣度其臍痛之病機確係腎陽虛衰，寒凝神闕，乃借鑒陳鼎三——江爾遜經驗，用真武湯加葫蘆巴治之：熟附片30g（先煎1小時），白朮15g，茯苓15g，白芍12g ，生薑15g，葫蘆巴30g。服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉溫，腸鳴、便溏均止。隨訪1年，臍痛未復發。
學員： 本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上，而老師出一真武湯取得佳效，更是我始料不及的。
進修生甲： 我也有同感。但難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質、舌脈等綜合分析，應屬於脾腎陽虛，何以服附子理中湯療效不佳呢？
老師 ： 肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為「當臍痛」者，屬於少陰腹痛範疇。患者年近花甲，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風飲露，大驚卒恐之後，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔薄白，脈沉遲，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。當然，如僅僅根據伴見的一派虛寒症狀、舌脈，籠統地辨證為「脾腎陽虛」未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結論。為什麼這樣說呢？因為按部位來劃分，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補脾腎，是以溫補脾陽為主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機，所以療效不佳。
實習生： 看來治療腹痛時要確切地辯明部位，這一點教科書上沒有充分強調，請老師再指點一下。
老師 ： 大家知道，中醫所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至大腹，屬於太陰脾；臍中及臍下小腹屬於少陰腎；臍旁左右屬於衝脈；臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。治療腹痛時如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經脈，譴方選藥時就不可能成竹在胸，穩操勝券，而有「慮其動手便錯」之虞。
進修生乙 ： 真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，並無陽虛水腫症候，何以要選用此方？
老師： 說真武湯可以治療陽虛水腫是對的 ，但如把真武湯的主治範圍僅僅局限於陽虛水腫，就有「畫地為牢」之嫌了。嚴密的說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方，外溢則為水腫，上衝則為頭眩或咳喘，內停則為腸鳴便溏（本例便是）。當然，本例的主症——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。為什麼要選用真武湯呢？因為真武湯中附子配芍葯，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結，斂陰和陽，完全切合少陰腹痛的基本病機。清吳儀洛《成方切用》稱真武湯為「治少陰傷寒腹痛」之方，是很有見地的。臨床實踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴大運用於腎陽虛衰，寒凝內痛之證。
進修生乙 ： 為什麼還要重加葫蘆巴30g呢？
老師： 這是江爾遜的老師陳鼎三先生的經驗，也是有文獻記載的。如《本草綱目》謂葫蘆巴性味「苦，大溫，無毒」，主治「元髒虛冷氣」。「元髒」就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當臍痛，都是真武湯原方重加葫蘆巴一味，無不應手取效。
進修生甲 ： 我由此產生兩點疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴大運用於陽虛寒凝內痛之證，那麼，本例臍痛只用真武湯，而不加葫蘆巴，療效將如何？第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加葫蘆巴，而加用同樣可以治療「元髒虛冷氣」的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴香，丁香等，療效又將如何呢？
老師： 據江老臨床體驗，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加葫蘆巴，見效快，且不易復發，其療效優於單用真武湯。至於不加葫蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效如何，請大家今後有機會進行驗證。這裡附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬於陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效
錄自《名師垂教》
【來源】大醫精誠中醫在線
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