便秘是臨床常見病，時醫常以瀉下劑治療，其中不乏無效者。筆者侍診馮世綸教授，見用大黃劑甚少，而用柴胡桂枝幹薑湯與當歸芍葯散合方甚多，臨床療效顯著。
崔某，女，49歲。2011年5月19日初診。便秘25年餘，前醫用大黃、番瀉葉、果導片、腸清茶等治療無效。現無便意，大便3~4日1行，干如羊屎，靠灌腸通便，胃腹脹硬，觸診似有硬塊，口乾欲飲，有痰，色黃，惡熱無汗，苦夏，遇熱易頭痛頭暈，右手有腫脹感，坐骨神經痛，納可，眠多夢，四逆，上次月經持續17~18天，小便調，舌暗淡，苔白根膩，脈細。辨六經為厥陰、太陰合病兼血瘀血虛。辨方證屬柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍葯散方證。處方：柴胡12克，桂枝10克，乾薑10克，黃芩10，天花粉12克，生龍牡各15克，炙甘草6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，茯苓12克，生白朮30克，澤瀉18克。7劑，水煎服。
6月16日二診：上方服26劑，現大便1~2日一行，鼻干，頭痛，頭暈，心悸，口乾，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略腫脹，坐骨神經痛減，四逆已，小便調，苔白膩，脈細弦。上方加狗脊15克，以增強壯、通便之功。7劑，水煎服。
按：治療便秘須分清寒熱虛實，否則不但無效，反而加重。患者口乾欲飲，惡熱，遇熱易頭痛、頭暈，此為水飲化熱；便干，胃腹脹硬，坐骨神經痛，四逆，為胃虛寒；頭痛頭暈，眠多夢，為熱上壅和水飲上逆所致；有痰，右手有腫脹感，苔白根膩，為水盛；帶經時間長，為血瘀水盛，舌暗淡脈細為血虛之應。此證為胃虛寒水飲代謝異常，致腸道失去津液濡養和滋潤，則津液枯燥，無水行舟，加之濡養不利，腸蠕動減慢，故便秘。據《傷寒論》147條和148條，辨六經為上熱下寒的厥陰和太陰病兼血瘀血虛。治療當清上熱溫下寒，祛瘀和血，利飲。《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿微結，小便不利，但頭汗出，渴而不嘔，往來寒熱，心煩，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。《傷寒論》第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉如在裡，此為半在裡半在外也。脈歲沉今，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解。
經方大師胡希恕和馮世綸教授對這兩個條文有獨到的見解：一是認為148條是解釋147條。二是認為147條之「微結」，即是148條的「陽微結」，就是津液虛而致大便硬。三是認為148條中的「可與小柴胡」，應為「可與柴胡桂枝幹薑湯」。馮世綸教授還明確指出：柴胡桂枝幹薑湯是上熱下寒、半表半里之陰證，為六經之厥陰病；小柴胡為上熱下寒、半表半里之陽證，為六經之少陽病。前者下寒重，上熱輕；後者上熱重，下寒輕。
綜合兩個條文來認識柴胡桂枝幹薑湯，其適應證為：有上熱（頭汗出，口渴，心煩），有下寒（微惡寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虛（小便不利，大便硬，脈細），有半表半里的特殊熱型（寒熱往來）。胡希恕和馮世綸臨證常將之與當歸芍葯散合方，依此筆者臨床適證用之甚驗。
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