姚樹錦應用小柴胡湯經驗

柴胡湯法,是姚樹錦臨床運用仲景之法較多者之一。理法方藥,方之與法,必因證而立,亦因證而異。姚樹錦應用小柴胡湯法的主要內容是:有主證,必有主法主方;有兼證,必有靈活化裁加減;有變證,必有主法結合變法變方;病機同,可異病同治。

  病有主證 必有主法主方

小柴胡湯法是仲景為少陽病而設,《傷寒論》中將其主證歸結為七大類證:往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩。多由氣血虛弱,不能衛外,腠理疏鬆,外邪乘虛而入,邪正分爭於半表半里所致。由於病在半表半里,邪正分爭,正勝則熱,邪勝則寒,寒熱交替出現,故見往來寒熱;少陽膽經循於兩脅,「正邪相搏,結於脅下」,經氣不利,故苦於胸脅滿;肝膽之氣不舒,郁而乘脾,不能健運,故見嘿嘿不欲飲食;少陽肝熱內郁,上擾則心煩;導致胃氣上逆則喜嘔;膽熱上蒸致口苦;膽熱傷津致咽干;足少陽膽經起於目銳眥,且膽與肝相表裡,肝開竅於目,少陽邪熱循經上干空竅,故致目眩。

主證既如此,故治法必須和解少陽表裡,主方是小柴胡湯,方藥組成是:柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)、生薑各三兩(切),大棗十二枚。仲景的煎服法是:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫取一升,日三服。方中主藥柴胡氣質輕清,苦味最簿,能疏少陽之郁滯,黃芩苦寒,氣味較重,能清胸腹膽熱而除煩,與柴胡相伍,能解半表半里之邪;生薑、半夏調理胃氣,降逆止嘔;甘草、大棗、人參益氣和中,扶正祛邪;另生薑與大棗相配調和營衛,以利柴胡、黃芩和解少陽之功。

本方配伍嚴謹,療效顯著,有「寒熱並用,攻補兼施,疏利三焦,調達上下,宣通內外,和解表裡」的特點和功用,故本方本法是對邪在少陽半表半里而言,是定而不移之方法。

病有兼證 法不變藥加減

病有兼證是主證中可能出現的兼證和伴隨證。結合臨床實際將其歸納為七類兼證,因其病因病機未變,只是證狀稍異,故治仍遵小柴胡湯法,只是隨證劃裁加減具體藥物罷了。

兼證是胸中煩而不嘔 少陽邪熱內擾心胸,而未涉及胃腑,故不嘔。用小柴胡湯佐以「逍遙散」、「咳喘四味」(川貝、遠志、天竺黃、細辛)以清熱開胸。

兼證是渴 少陽邪熱傷津所致,故去方中辛溫之半夏,加「養陰七味」(秦艽、銀柴胡、龜板、鱉甲、青蒿、白薇、地骨皮)以生津。

兼證是腹中痛 邪在少陽,肝膽氣鬱,郁乘脾土,氣機不利,故致腹中痛。去方中苦寒之黃芩,以免傷脾,加「逍遙散」以柔肝膽。

兼證是脅下痞硬 足少陽膽經循兩脅,邪聚少陽,結於脅下,經氣不利而致。故去方中甘溫增滿之大棗,加「軟堅散結五味」(龜板、鱉甲、生牡蠣、玄參、浙貝母)以軟堅消痞。

兼證是心下悸、小便不利 因邪阻少陽,三焦水道不利,水飲內停,水飲上凌於心,則致心下悸;下致膀胱氣化不利而小便不利。故去方中苦寒之黃芩,以免傷及脾胃之氣,加「利尿三味」以健脾利水去飲。

兼證是身有微熱不渴 自感口不渴,是熱未傷津;身有微熱,是表未解。故去方中補裡生津之人參,加桂枝湯以解表邪。

兼證有咳 是兼肺寒而氣逆所致。故去方中甘壅之人參、大棗,以利於平逆氣,遵《內經》「肺苦氣上逆,急食酸以收之」和「寒者溫之」的原則,或佐以「杏蘇二陳」以溫肺祛寒。

病有變證 必有主法兼法

本方主法是和解少陽表裡,專用於邪在少陽半表半里之證。在少陽病過程中,由於感邪的輕重、體質的強弱、病程的長短等,可能出現不同變證。在治療上,必須根據不同變證產生的病因,在主法基礎上施以不同的兼治法。

和解少陽,兼桂枝湯以解表法 本法適用於少陽病兼有太陽中風證,證有發熱,微惡寒,汗出惡風,四肢煩痛,微嘔,心下支結,苔白,脈弦等症狀。方用柴胡桂枝湯,以小柴胡湯和解少陽為主,以桂枝湯調和營衛,解肌發表為兼。

和解少陽,兼「消脹理氣湯」(清半夏,厚樸,甘草,沉香,萊菔子,大腹皮,生薑,太子參)通下裡實法 本治法適用於少陽病兼有陽明腑實證,證有嘔不止,心下急,鬱鬱微煩;腹脹滿硬痛,大便不通等症狀。方用大柴胡湯,以方中之小柴胡和解少陽為主,去人參、甘草以免補中留邪;枳實、大黃行氣攻下裡實;芍葯緩腹中急痛。本法是兼有通下裡實之法,方中必須加大黃,「若不加,恐不為大柴胡湯」。

和解少陽,兼以「潤導三味」(當歸、瓜蔞仁、肉蓯蓉)潤燥通便法 本法適用於少陽病兼有陽明腑實證,經誤下後正虛而裡有燥屎證。證有胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,大便微微下利,伴腹滿痛拒按,少氣,乏力等症狀。方用柴胡加「潤導三味」,以小柴胡湯和解少陽為主;以「潤導三味」潤燥通便為兼。因誤下後正氣較虛,裡實不甚,故不用大黃、枳實之通下裡實,而留用小柴胡湯中的人參、甘草以扶正氣。本法證在誤下前,即是大柴胡湯證,誤下後正虛裡實未去,故不用攻下過速的大柴胡湯,而用潤燥通便性緩的柴胡加「潤導三味」,二方比較,一者為和解兼攻裡之重劑,一者為和解兼攻裡之輕劑。

和解少陽,兼「枕中丹」(龜板、遠志、菖蒲、生龍齒)安神法 本法適用於少陽病兼有裡熱之煩驚譫語證,證有胸滿心煩,小便不利,一身盡重不可轉側,譫語,驚惕,伴發熱、口渴、苔黃燥,大便不通等症狀,方用柴胡加龍骨牡蠣湯,以小柴胡湯加桂枝和解少陽,並使裡邪從少陽外解;「重鎮四味」(龜板、磁石、生龍齒、代赭石)止驚煩而安神;大黃瀉裡熱,使大便而下;茯苓寧神通利小便;因病熱較急,故去小柴胡湯中甘草之緩。少陽和解,裡熱得瀉,煩驚譫語等證必自除。

和解少陽,兼柴胡桂枝幹薑湯溫化水飲法 本法適用於少陽病兼有水飲內停證,證有胸脅滿微結,往來寒熱,心煩,小便不利,口渴,但頭汗出,苔白或滑,脈弦或滑等症狀,方用柴胡桂枝幹薑湯。方中用柴胡配黃芩和解少陽之邪;瓜蔞根伍牡蠣逐飲開結;桂枝、乾薑溫陽化飲;甘草調諸藥。少陽和解,三焦暢通,則水飲去後諸證即除。

  病機同 可異病同治

上述少陽主證及兼證,其病因均是邪在少陽,其病機特點均有正邪分爭,寒熱往來。然而有的病證非少陽證,但也有正邪分爭的病機特點,仲景仍施以和解法,投以小柴胡湯或以其加減。

如以小柴胡湯治療熱入血室,其病因雖是熱入血室,但在病機上有「正邪相爭」,故證見「寒熱如瘧狀」,治以小柴胡湯和解。對此,因為熱入血室,其血必結,故小柴胡湯中應另加丹梔逍遙散。

再如小柴胡湯化裁而成的柴胡去半夏加「生津四味」(北沙參、玉竹、天花粉、蘆根),用以治療內裡津傷發渴者,其病因雖是內熱傷津為患,但其病機仍有「正邪相爭」,故證見寒熱往來,發有定時,因其伴有口渴,故去小柴胡湯中之半夏,以免辛溫傷津,加「生津四味」以養陰生津。

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